بررسی اختلالات شریانی

 

اختلالات شریانی

• آرتریواسکلروز و آترواسکلروز

آرتریواسکلروز شایع ترین بیماری شریانی است و به معنی " سخت شدن شریان ها " می باشد. این اختلال یک فرآیند منتشر ضخیم شدن فیبرهای عضلانی و لایه های اندوتلیال دیواره ی شریان های کوچک و آرتریول ها است.

آترواسکلروز فرآیند متفاوتی است که لایه ی اینتیمای شریان های بزرگ و متوسط را درگیر می کند. این تغییرات شامل تجمع لیپید ، کلسیم ، اجزای خون ، کربوهیدات ، بافت فیبروز در لایه ی اینتیمای شریان می باشد . این تجمع مواد را آتروما (atheroma) یا پلاک (Plaques)  نیز می گویند.

علی رغم تفاوت فرآیندهای پاتولوژیک در این دو اختلال ، به ندرت ممکن است آنها به طور مجرد ایجاد شوند و بنابراین این اصطلاحات اغلب به جای یکدیگر به کار می روند . با توجه به این که آترواسکلروز نوعی بیماری عمومی شریان ها است ، اما در صورت وجود آترواسکلروز در اندام ها ، معمولا در سایر قسمت های بدن نیز مشاهده می شود.

پاتوفیزیولوژی :

شایع ترین اثرات آترواسکلروز در شریان ها شامل موارد زیر می باشند :

• باریکی لومن

• انسداد ناشی از ترومبوز

• آنوریسم

• زخم و پارگی

از نتایج غیر مستقیم ، سوءتغذیه و نهایتا فیبروز ارگان هایی است که به وسیله ی شریان های سخت شده خون رسان می شوند. تمامی سلول های فعال بافت ها به مقادیر زیادی مواد غذایی و اکسیژن نیاز دارند و نسبت به کاهش تامین هر یک از این مواد حساس هستند. اگر کاهش مواد غذایی و اکسیژن شدید دائمی باشد ، این سلول ها دچار نکروز ایسکمیک (مرگ سلولی ناشی از خون رسانی ناکافی) می شوند و به وسیله ی بافت فیبروزی که به تغذیه کمتری احتیاج دارد ، جایگزین می شود.

آترواسکلروز می تواند در هر نقطه ای از بدن تشکیل شود ، اما عمدتا نقاط دو شاخه شدن شاخه ها و یا عروق کوچک تر شریان ها را درگیر می کنند. در اندام تحتانی و نزدیک شامل آئورت داخل شکمی ، شریان های مشترک ایلیاک ، دهانه ی شریان های سطحی ران و عمقی و شریان سطحی ران در کانال دور کننده به طور ویژه تنگ هستند. در قسمت دور زانو ، آترواسکلروز می تواند در هر جایی در طول شریان روی دهد.

علی رغم وجود نظریه های زیاد در زمینه پیدایش آترواسکلروز، هیچ نظریه ای به طور کامل پاتوژنز آن را توضیح نداده است ، اما بخش هایی از نظریه های متعدد همراه با نظریه ی واکنش به صدمه وجود دارند. بر طبق این فرضیه ، صدمه ی سلول های اندوتلیال احتمالا در اثر اختلالات همودینامیک طولانی مثل تنش های پاره کننده ، جریان پر تلاطم ، پرتو ، مواد شیمیایی و یا افزایش لیپید خون به طور مزمن در سیستم شریانی به وجود می آیند.

صدمه سلول های اندوتلیال باعث ایجاد شرایط مناسب برای تجمع و چسبندگی پلاکت و مونوسیت ها در محل  صدمه می شوند. سلول های عضلات صاف مهاجرت کرده و تکثیر می شوند و امکان تشکیل شکلی از ماتریکس کلاژنی و فیبر های الاستیک را می دهند.

 

از نظر شکل ظاهری ، ضایعات آترواسکلروز دو نوع هستند :

• رگه های چربی

• پلاک فیبروز

 

رگه های چربی زرد و صاف بوده و همواره کمی به سمت لومن شریان بر جسته شده اند ، از لیپید تشکیل شده و سلول های عضلات صاف دراز هستند. این ضایعات در شریان کلیه ی افراد در گروه های سنی مختلف حتی شیخواران یافت می شوند. مشخص نیست که رگه های چربی مستعد تبدیل به پلاک فیبری هستند یا نه و همچنین ضایعات قابل برگشت می باشند. معمولا باعث بروز علائم بالینی نمی شوند.

پلاک فیبری مشخصه ی آترواسکلروز است که از سلول های عضلات صاف ، فیبرهای کلاژن ، اجزای خون و لیپید تشکیل شده است. سفید یا سفید مایل به زرد با برجستگی به درجات متفاوت به طرف داخل لومن شریان می باشد و به طور کامل شریان را مسدود می کند. این پلاک ها به طور غالب در آئورت شکمی ، شریان های کرونر، پشت زانو و کاروتید داخلی یافت می شوند . اعتقاد بر این است که پلاک ضایعه ای غیر قابل برگشت است.

* ترسیم شماتیک پیشرفت آترواسکلروز . رگه های چربی از ابتدایی ترین ضایعات آترواسکلروز هستند . بسیاری از این رگه های چربی از بین می روند ، اما تعدادی دیگر به پلاک فیبری و نهایتا اتروم تبدیل شده که ممکنست باعث خونریزی ، زخم ، کلسیفیکاسیون ، یا ترومبوز شود و حتی منجر به انفارکتوس میوکارد ، سکته مغزی یا گانگرن می گردد .

 

 

تنگی تدریجی لومن شریان یا پیشرفت فرآیند بیماری باعث تحریک ایجاد گردش خون جانبی می شود. گردش خون جانبی شامل عروق از پیش موجودی است که برای ایجاد راهی مجدد برای جریان خون در حضور تنگی یا انسداد شدید به طور همودینامیک مورد استفاده قرار می گیرد. جریان جانبی امکان ادامه ی خون رسانی به بافت ها بعد از محل مسدود شدن شریان را می دهد ، اما اغلب برای تامین نیاز متابولیک کافی نبوده و ایسکمی رخ می دهد.

 

* پیدایش مجاری برای خون جانبی در پاسخ انسدادشریان مشترک ایلیاک راست و قسمت انتهایی محل دو شاخه شدن آئورت

 

عوامل خطر ساز:

عوامل زیادی باعث آترواسکلروز می شوند. با این که مشخص نیست ، با تعدیل این عوامل خطر ساز می توان از بروز بیماری قلبی-عروقی پیشگیری نمود. شواهدی دال بر کندی فرآیند بیماری وجود دارد.

 

استعمال سیگار یکی از عوامل خطر ساز در پیدایش این اختلال است. نیکوتین جریان خون را به اندام های تحتانی کم کرده و سرعت ضربان قلب و فشار خون را از طریق سیستم عصب سمپاتیک ناشی از انقباض عروق ، بالا می برد. علاوه بر این ، خطر تشکیل لخته را توسط افزایش چسبندگی پلاکت افزایش می دهد. با تسهیل ترکیب بیشتر هموگلوبین با منواکسیدکربن بافت ها را از دریافت اکسیژن محروم می کند. تعدادی از افراد مصرف کننده ی سیگار به طور مستقیم ارتباط وسیعی با بیماری دارند. قطع سیگار خطر را کم می کند. عوامل زیاد دیگری نظیر چاقی ، تنش و فقدان ورزش به عنوان عامل موثر در فرآیند بیماری شناخته شده اند.

پروتئین واکنشی CRP) C) یک شاخص حساس به التهاب قلبی – عروقی در هر دو حالت سیستمیک و موضعی است. افزایش مختصر CRP سرم در ارتباط با افزایش خطر صدمه ی عروقی به خصوص در افراد با سایر عوامل خطرزا مثل سن بالا ، جنس زن ، پرفشاری خون ، افزایش کلسترول خون ، چاقی ، افزایش سطح گلوکز خون ، سیگار ، یا سابقه ی مثبت خانوادگی بیماری قلبی – عروقی بالا می رود . همچنین ارتباط مثبتی بین بیماری عروق محیطی و هموستاتیک یا شاخص های التهابی فیبرینوژن و دی دایمر وجود دارد.

افزایش هوموسیستئین ارتباط مثبتی با بیماران دارای بیماری شریان محیطی ، مغزی – عروقی و کرونر دارد. هوموسیستئین یک پروتئین ارتقا دهنده ی انعقاد توسط افزایش فعالیت فاکتور V و XI است ، در حالی که تضعیف کننده ی فعال سازی پروتئین C  و افزایش دهنده ی اتصال لیپوپروتئین a در فیبرین می باشد. این فرآیند ، تشکیل ترومبین و تمایل به تشکیل ترومبوز را افزایش می دهد. اثرات فولات درمانی بر افزایش هوموسیستئین در جهت ارتقای سطح سلامت قلب و عروق نشان داده نشده ، اما راهنمای برنامه بین المللی آموزش کلسترول (NCEP)  پیشنهاد می کند که مکمل اسید فولیک 0.5 تا 0.1  میلی گرم روزانه از بیماران با سابقه ی جدی آترواسکلروز که دلیلی برای وضعیت نامطلوب لیپید خویش ندارند ، نقش محافظت کننده را بازی می کند.

 

پیشگیری :

لنگیدن متناوب یک علامت آترواسکلروز عمومی است که می تواند شاخص انسداد شریان کرونر باشد. گمان می رود که رژیم غذایی سرشار از چربی در پیدایش آترواسکلروز دخالت دارد ، به همین دلیل اندازه گیری کلسترول سرم و شروع تلاش هایی در جهت پیشگیری از بروز بیماری نظیر تعدیل رژیم غذایی مطرح است. انجمن قلب آمریکا کم کردن میزان چربی مصرفی در رژیم غذایی ، جایگزینی چربی های اشباع شده توسط چربی های اشباع نشده ، و عدم کاهش کلسترول دریافتی جهت کم کردن خطر بروز بیماری قلبی-عروقی را پیشنهاد کرده است.

در حال حاضر علاوه بر تعدیل رژیم غذایی ، همزمان داروها و ورزش به منظور کاهش سطح چربی خون به کار می روند . برنامه ی بین المللی آموزش کلسترول راهنمای درمان هایپرلیپیدمی ، هدف اولیه ی دستیابی به لیپوپروتئین با دانسیته پائین (LDL ) کمتر از 100mg/dl ارایه نموده اند. سطح LDL کمتر از 70mg/dl برای بیماران با سابقه ی دیابت ، استعمال سیگار ، آترواسکلروز، یا پرفشاری خون پیشنهاد می گردد.

اهداف ثانویه شامل دستیابی به سطح کلسترول توتال کمتر از 200mg/dl و تری گلیسرید کمتر از 150mg/dl می باشد.

 

داروهای طبقه بندی شده تحت عنوان بازدارنده های کاهش دهنده ی HMG-CoA یا "استاتین ها" شامل آتورواستاتین (لیپیتور)، لوواستاتین( مواکور)، پراواستاتین(پراواکول)، سیمواستاتین(زوکور)، فلوواستاتین(لسکول) و روزوواستاتین (کرستور) اولین خط درمان می باشند و در کاهش میزان شیوع وقایع قلبی - عروقی موثر هستند. چند دسته ی دیگر داروهای مورد استفاده جهت کاهش سطح لیپید شامل عصاره های اسید صفراوی (کولستیرامین [کوئستران]، کولس ولام [ولکول]، کولستیپول [کولستید] )، اسید نیکوتینیک (نیاسین [نیاکور ، نیاسپان] )، بازدارنده های اسیدفیبریک (جمفیبروزیل [لوپید]، فنوفیبرات[تریکور] ) و نیز بازدارنده های جذب کلسترول (ازتیمیب [زتیا] ) هستند. بیماران دریافت کننده ی درمان طولانی مدت این دارو ها، به نظارت دقیق پزشکی نیازمندند.

 

پرفشاری خون ممکن است به دلیل تشکیل ضایعات آترواسکلروز در عروق پرفشار تسریع شده ، به حادثه عروق مغز ( CVA ، حمله ی مغزی ، یا سکته ی مغزی) ، بیماری ایسکمیک کلیه ،  بیماری شدید شریان محیطی (PAD - peripheral Arterial Disense) یا بیماری شریان کرونر بیانجامد . کلیه ی بیماران مبتلا به PAD در جهت دستیابی به کنترل فشار خون با رعایت اقدامات راهنمایی از هفتمین گزارش انجمن کمیته ی بین المللی پیشگیری ، تشخیص ، ارزیابی ، درمان فشار خون بالا ( فشار خون سیستولیک بالاتر از 130 میلی متر جیوه و دیاستولیک کمتر از 90 میلی متر جیوه) را می توانند در شرایط طبیعی حفظ نمایند.

 

با این که فقط یک عامل خطر در ایجاد شدن بیماری آترواسکلروز قلبی و عروقی دخالت ندارند ، اما کاملا روشن است که هر چه تعداد عوامل خطر بیشتر باشد ، احتمال بروز بیماری بالا می رود. بنابراین به رفع کلیه ی عوامل خطرساز قابل کنترل به ویژه استعمال فرآورده های نیکوتین ، بسیار تاکید می شود.

 

تدابیر طبی :

تدابیر طبی آترواسکلروز در ارتباط با تعدیل عوامل خطرساز ، یک برنامه ی ورزش کنترل شده به منظور بهبود گردش خون و ظرفیت عملکردی ، دارودرمانی ، و نیز روش های مداخله ای یا جراحی گرافت می باشد.

درمان جراحی

روش جراحی عروق به دو گروه تقسیم می شوند :

• روش های جراحی جریان داخلی که تامین خون رسانی از راه آئورت به شریان رانی صورت می پذیرد

• روش های جراحی جریان خارجی که به عروق خونی زیر شریان رانی خون رسانده می شود.

 

اقدامات تصویر برداری

چندین روش تصویربرداری به عنوان درمان مکمل برای روش جراحی اهمیت دارند . در صورت تشخیص یک یا چند ضایعه متعدد در هنگام آرتریوگرام ، آنژیوپلاستی ، که آنژیوپلاستی داخل لومنی از طریق جلد (PAT) نیز نامیده می شود ، می تواند انجام شود. بعد از دریافت بی حسی موضعی ، یک کاتتر دارای بالون در انتهایش با یک مانور از محل تنگی عبور داده می شود. اگرچه برخی متخصصان معتقد هستند که این روش توسط کشیدگی بیش از حد رشته های ارتجاعی سمت غیر بیمار دیواره شریان (اتساع یافته) باعث بهبود جریان خون می شود ، اما اغلب معتقدند که این روش ، لومن شریان را توسط "شکستن" و صاف کردن پلاک در دیواره ی رگ عریض می کند.

 

عوارض PAT شامل موارد زیر است:

• تشکیل هماتوم

• آمبولی

• جدا شدن (جدایی اینتیما) رگ

• انسداد حاد شریان

• خونریزی

 

برای کاهش خطر انسداد مجدد ، استنت ( یک لوله توری کوچک استیل زنگ نزن ) ممکن است برای حمایت از دیواره ی عروق خونی و پیشگیری از کلاپس فوری بعد از باد کردن بالون گذاشته شود.

 

استنت های مختلف و استنت - گرافت ممکن است برای تنگی های کوتاه مدت به کار رود. عوارض در ارتباط با استفاده از استنت یا استنت -گرافت ، شامل موارد زیر می باشند:

• آمبولی در ناحیه ی دور

• صدمه ی اینتیما (جدا شدن)

• جابجا شدن استنت

مزیت آنژیوپلاستی ، استنت و استنت-گرافت، کاهش طول مدت بستری در بیمارستان به منظور درمان است ؛ بسیاری از روش ها به صورت سرپایی انجام می شوند.

A ) استنت قابل خم شدن B ) نمایش یک شریان ایلیاک عادی با استنت دیواره ای

 

مراقب پرستاری از بیمار با نارسایی شریان محیطی اندام ها

• بهبود گردش خون شریان محیطی

- به کمک قرار دادن عضو در سطح پائین تر از سطح قلب می توان تامین خون رسانی شریانی را به بخشی از بدن افزایش داد. برای اندام های تحتانی سر تخت را بالا قرار داده و یا بیمار در وضعیت نشسته به همراه گذاشتن پاها در یک وضعیت راحت بر روی کف زمین قرار داده می شود.

- پرستار می تواند به بیمار در راه رفتن یا سایر ورزش های متوسط و درجه بندی ایزومتریک کمک کند که این نوع تمرین برای بهبود جریان خون و فراهم شدن شرایطی برای پیدایش گردش خون جانبی مفید است.

- پرستار به بیمار در مورد راه رفتن روی نقطه ی درد ، استراحت یا رفع درد و سپس از سر گرفتن راه رفتن تا افزایش تحمل وی نسبت به فعالیت ناشی از بهبود گردش خون جانبی آموزش می دهد. شروع درد نمایانگر این است که بافت ها اکسیژن کافی دریافت نمی کنند و بیمار باید قبل از ادامه ی فعالیت ، باید کمی استراحت کند. در هر حال برنامه ی ورزشی منظم می تواند در افزایش قدرت راه رفتن قبل از بروز لنگیدن موثر باشد. بیمار می تواند میزان تمرین را قبل از بروز درد جهت ارزیابی حد پایه ، تحمل کند.

- تمام بیماران مبتلا به بیماری عروق محیطی نباید ورزش کنند ؛ بنابراین قبل از توصیه ی هر نوع برنامه ی ورزشی بایستی با کارکنان مراقبت اولیه مشورت شود. زخم پا ، سلولیت ، گانگرن ، یا انسداد حاد ترومبولیتیک در اثر ورزش بدتر می شوند.

 

• بهبود اتساع عروق و پیشگیری از تحت فشار قرار گرفتن عروق

- اتساع شریانی باعث بهبود جریان خون اندام ها شده که هدفی مطلوب در بیماران مبتلا به PAD می باشد، ولی در شریان ها با سختی شدید ، خاصیت ارتجاعی از دست می رود یا مورد صدمه قرار می گیرد و امکان اتساع پذیری وجود ندارد. به همین دلیل ، اقداماتی مثل داروها و جراحی ممکن است برای اتساع عروق فقط حداقل اثرگذاری را داشته باشد.

- استفاده از گرما برای بهبود جریان خون شریانی و توصیه به اجتناب از تماس با درجه حرارت پائین ایجاد کننده ی انقباض عروق ، از جمله اقدامات پرستاری است.

- پوشیدن لباس کافی و محیط گرم ، بیمار را در مقابل لرز محافظت می کند . در صورت بروز لرز ، یک حمام گرم یا نوشیدنی گرم مفید می باشد. یک بطری آب گرم و یا پد گرم کننده ممکن است در روی شکم بیمار جهت ایجاد اتساع عروق سرتا سر اندام ها تحتانی به کار رود.

هشدار پرستاری: به بیماران توصیه می شود که درجه حرارت آب حمام را کنترل کنند و از به کار بردن بطری های آب داغ و پتوهای گرم کننده روی اندام ها خودداری کنند. استفاده از پتوی گرم کننده روی شکم می تواند باعث بروز رفلکس اتساع عروق اندام ها شود و از تماس مستقیم گرما روی اندام های مبتلا بی خطرتر است.

 

- در بیماران مبتلا به اختلال وازواسپاسم (نظیر بیماری رینود) ، گرما ممکن است به صورت مستقیم بر اندام ایسکمیک با استفاده از پتوی گرم یا الکتریکی استفاده شود ؛ اما درجه حرارت منبع گرما نباید از درجه حرارت بدن بالاتر باشد. اندام های ایسکمیک با درجه حرارت پائین تری دچار صدمه به بافت می شوند.

هشدار پرستاری: گرمای بیش از حد ممکن است نیازهای متابولیک اندام ها را بالا ببرد و بنابراین نیاز به اکسیژن را افزایش دهد ، در حالی که به دلیل وجود بیماری شریانی ، جریان خون به خوبی صورت نمی گیرد. گرما باید با احتیاط زیاد استفاده شود.

 

- نیکوتین باعث انقباض عروق شده و نهایتا جریان خون اندام ها را به طور قابل توجهی کم می کند. استعمال تنباکو همچنین انتقال و استفاده ی سلولی اکسیژن را مختل نموده و افزایش دهنده ی ویسکوزیته ی خون می باشد. به بیمارانی که دخانیات استعمال می کنند و مبتلا به نارسایی شریانی هستند ، باید اطلاعاتی در مورد اثرات نیکوتین روی گردش خون داده شود و آنها را به قطع مصرف نیکوتین تشویق نمود.

- هیجانات عاطفی ، سیستم عصب سمپاتیک را تحریک کرده و منجر به انقباض عروق محیطی می شوند. گرچه تنش های عاطفی غیر قابل اجتناب هستند ، اما می توان با خودداری  از قرار گرفتن در موقعیت های تنش زا در حد امکان یا برنامه ی مراقبت مداوم تنش ، تا حدی شدت آن را کاست. خدمات مشاوره ای یا آموزش تن آرامی ممکن است برای بیماران ناتوان در سازگاری موثر با موقعیت های تنش زا به کار روند.

- لباس و پوشاک تنگ مثل بند جوراب ، کمربند و بند کفش ، مانع گردش خون به سمت اندام ها شده و رکود خون در ورید ها را بوجود آورده و بنابراین باید از آنها اجتناب نمود. از انداختن پا روی پا به دلیل تحت فشار قار دادن عروق پاها خودداری شود.

 

• تسکین درد:

اغلب ، درد ناشی از نارسایی شریان محیطی ، مزمن ، مداوم و ناتوان کننده است. آن باعث محدودیت فعالیت ، تاثیر روی کار و مسئولیت ها ، اختلال در خواب و تغییر در حس سلامتی می گردد. به همین دلیل بیماران اغلب افسرده ، تحریک پذیر و ناتوان در نشان دادن انرژی لازم به منظور انجام درمان های تجویز شده هستند ؛ در نتیجه ، رفع درد در آنها مشکل تر است. ضد دردهایی مانند هیدروکودون به اضافه ی استامینوفن (ویکودین)، اکسی کدون به اضافه ی استیل سالیسیلیک اسید (پرکودان)، یا اکسیکدون به اضافه ی استامینوفن (پرکوست) می توانند برای کاهش درد مفید باشند ، تا حدی که بیمار بهتر بتواند در درمان های افزایش دهنده ی گردش خون شرکت کند و نهایتا درد به نحو موثرتری برطرف شود.

 

• حفظ تمامیت بافت:

بافت های فاقد تغذیه مناسب ، مستعد عفونت و صدمه هستند. در صورت بروز ضایعه ، به دلیل اختلال در جریان خون ناحیه ، ترمیم به تاخیر می افتد و یا انجام نمی شود. زخم های عفونی و ترمیم نیافتنی اندام ها می تواند باعث ناتوانی شود و ممکن است درمان طولانی و پرهزینه داشته باشد. حتی ممکن است نیاز به قطع عضو اندام دارای ایسکمی به وجود آید. بنابراین اقدامات به منظور بروز این عوارض باید از اولویت بالایی برخوردار باشد و دقیقا اجرا شود.

- از وارد آمدن ضربه به اندام ها باید اجتناب شود.

- توصیه به بیماران در پوشیدن کفش های محکم و به اندازه ی کاملا مناسب یا کفش راحت به منظور پیشگیری از صدمه و تاول ، مفید می باشد.

- همچنین استفاده از صابون های خنثی و لوسیون های بدن برای جلوگیری از خشکی و ترک خوردن پوست، مهم است. خارش و مالش شدید پوست می تواند خراشیدگی در پوست به وجود آورد و نهایتا محیط مناسبی برای تهاجم باکتری فراهم سازد ، بنابراین پاها باید به صورت خشک باشند.

- جوراب حتما تمیز و خشک پوشیده شود.

- ناخن های انگشتان دست و پا را به دقت و صاف کوتاه کرد و گوشه های تیز آنها بایستی طبق شکل و زاویه ی طبیعی ناخن چیده شوند. در صورت کلفتی و شکنندگی ناخن ها و عدم توانایی کوتاه کردن بدون آسیب ، ممکن است با یک متخصص پا مشورت شود.

- میخچه و پینه نیاز به برداشتن به وسیله یک فرد حرفه ای مراقبت بهداشتی دارد. ممکن است برای پیشگیری از عود مجدد پینه ، نیاز به پوشیدن کفش هایی با پوشش داخلی باشد.

- کلیه ی نشانه های تاول ، رشد ناخن ها به طرف انگشت ، عفونت یا سایر مشکلات را در جهت درمان و پیگیری باید به افراد حرفه ای مراقبت بهداشتی گزارش کرد.

- بیماران با ضعف بینایی ، محدودیت حرکت بازوها و پاها ، ممکن است به کمک در انجام معاینه ی دوره ای اندام های تحتانی خود از نظر ضربه یا وجود التهاب یا عفونت ، نیاز داشته باشند.

- تغذیه مناسب موجب بهبود ترمیم و پیشگیری از شکنندگی بافت می شود و بنابراین در کلیه ی برنامه ی درمانی بیماران مبتلا به بیماری عروق محیطی مدنظر قرار می گیرند.

- یک رژیم غذایی متعادل حاوی پروتئین و ویتامین های کافی برای مبتلایان به نارسایی شریان ، ضروری است.

- تغذیه نقش کلیدی در ترمیم زخم دارد.

- ویتامین C برای سنتز کلاژن و توسعه ی مویرگی ضروری می باشد.

- ویتامین A تولید شدن بافت اپی تلیال را افزایش می دهد.

- روی برای میتوز و تکثیر سلولی ضروری است.

- چاقی قلب را تحت فشار قرار داده ، افزایش دهنده ی احتقان وریدی است و کاهش گردش خون را بوجود می آورد؛ بنابراین، برنامه ی کاهش وزن در برخی بیماران ضروری است.

- رژیم کم چربی برای مبتلایان به آترواسکلروز مفید می باشد.

 

 

آموزش های لازم برای مراقبت در منزل :

• شستشوی روزانه ی پا را انجام دهد : فواصل بین انگشتان را با صابون ملایم و آب ولرم شستشو دهد، سپس آب کشی کند و ماساژ دهد به جای اینکه به صورت خشک مالش دهد.

 

خطرات صدمه ی حرارتی را بشناسد :

• جوراب های تمیز ، گشاد و نخی بپوشد ( آنها راحت هستند ، امکان گردش هوا را فراهم می سازند و رطوبت را جذب می کنند ).

• در هوای سرد ، جوراب های اضافی در کفش های بزرگتر بپوشند.

• از پدهای داغ ، ویرپول و لوله های گرم اجتناب کنند.

• از قرار گرفتن در معرض نور خورشید اجتناب کنند.

 

نکات ایمنی را بشناسد:

• روزانه پاها را از نظر قرمزی ، خشکی ، بریدگی ، تاول و غیره مشاهده کنند.

• همیشه بیرون از بستر از کفش یا سرپایی استفاده کنند.

• ناخن ها را پس از حمام کوتاه کنند.

• در صورت وجود ضعف بینایی برای کوتاه کردن ناخن ؛ گرفتن گوشه های ناخن ، تاول ، فورفتگی ناخن ، با متخصص مشورت نمایند.

• مسیرهای عبور در منزل را از نظر پیشگیری از بروز صدمه امن کنند.

• از پوشیدن دمپایی های بند دار اجتناب کنند.

• اگر انگشتان پا روی هم افتاده یا با هم در اصطکاک هستند ، از پشم بره بین آنها استفاده کنند.

• کفش هایی با پنجه ی پهن و مناسب بپوشد. کفش باعث به جریان افتادن هوا در جهت گردش خون اندام میشود.

• در صورت خشکی و پوسته پوسته شدن پوست پاها ، از کرم لانولین استفاده کنند. هرگز کرم را بین انگشتان نگه ندارند.

• در صورت بروز عرق در پاها ، روزانه آنها را پودر زده و برای خشک بودن ناحیه ، بین انگشتان پشم بره قرار دهد.

 

راهبردهای کاهش خطر انقباض عروق خونی را توصیف کند :

• از تحت فشار قرار دادن گردش خون اطراف زانو و پاها به طور مثال از استفاده از جوراب های دارای کش سفت در لبه ها و جوراب های ساق بلند خودداری کند.

• زانو ها را خم نکند.

• استعمال هرگونه تنباکو را متوقف سازد. زیرا نیکوتین باعث انقباض و اسپاسم عروق می شود.

• از استعمال بانداژ محکم و محدود کننده خودداری کند.

• در برنامه ی ورزش پیاده روی به منظور تحریک گردش خون شرکت کند.

 

زمان انجام توجهات پزشکی را بشناسد:

• در صورت بروز شکنندگی پوست مثل ساییدگی ، تاول ، عفونت قارچی (پای ورزشکاران) ، یا درد ، به کارکنان مراقبت بهداشتی اطلاع دهد.

• از هر دارویی روی پاها و ساق پاها مگر در صورت دستور پزشک ، استفاده نکند.

• از به کار بردن ید ، الکل ، ترکیبات از بین برنده ی میخچه / زگیل، یا چسب ها قبل از مشورت با مراقبین بهداشتی، خودداری کند.

 

 

 

• بیماری انسدادی شریان محیطی

نارسایی شریانی اندام ها معمولا در مردان بیشتر رخ داده و می توان گفت که شایع ترین علت معلولیت و ناتوانی است. پا بیشترین محل درگیری است ، اما اندام های فوقانی ممکن است مبتلا شوند. سن شروع و شدت بیماری تحت تاثیر نوع و تعداد عوامل خطرساز آترواسکلروز قرار دارد. در بیماری شریان محیط (PAD) ، ضایعات انسدادی عمدتا به قسمت هایی از سیستم شریانی محدود می شود که از آئورت از زیر شریان های کلیوی تا شریان پشت پایی وجود دارد. اما بیماری انسدادی دور اغلب در مبتلایان به دیابت شیرین و سالمندان دیده می شود.

* محل های معمول انسداد ناشی از آترواسکلروز شریان های بزرگ است

 

تظاهرات بالینی

• لنگیدن متناوب از نشانه های شاخص است.

• درد ممکن است به صورت یک درد ناراحت کننده ، کرامپ ، خستگی ، یا ضعف به طور مداوم با فعالیت یا ورزش ایجاد شده و با استراحت تسکین یابد.

• درد معمولا در گروهی از عضلات یک مفصل در زیر محل تنگی و یا انسداد ، روی می دهد.

• با پیشرفت بیماری ، ممکن است دچار کاهش توانایی در راه رفتن در همان مسافت قبل شود یا با حرکت درد افزایش یابد.

• در هنگام تشدید نارسایی شریان،  بیمار دچار درد هنگام استراحت می شود .

• درد به دلیل ایسکمی بحرانی قسمت دور اندام و مداوم بوده و ناراحت کننده و ناتوان کننده است که ممکن است حتی با مواد مخدر تسکین نیابد .

• درد ایسکمی در هنگام استراحت معمولا در شب و اغلب بیدار شدن از خواب بدتر می شود. بالا بردن اندام یا قرار دادن در وضعیت افقی ، درد را تشدید می کند، اما با آویزان کردن اندام ها درد تخفیف می یابد. برخی بیماران در بستر با آویزان کردن پاها از کنار تخت می خوابند. بعضی از آنان بر روی صندلی می نشینند تا دردشان تسکین یابد.

بررسی و یافته های تشخیصی

• حس سردی یا کرختی در اندام ها ممکن است همراه با لنگیدن متناوب باشد و به دلیل کاهش میزان جریان خون شریانی ایجاد می شود.

• هنگام معاینه ، اندام ممکن است که در لمس ، سرد احساس شوند؛

• با بالا بردن آن رنگ پریده و با آویزان کردن اندام قرمز تیره یا سیانوز گردند.

• تغییراتی در پوست و ناخن ، زخم ، گانگرن و آتروفی عضلانی ممکن است دیده شود.

• بروئی ممکن است با استتوسکوپ سمع گردد.

• نبض های محیطی کم شده یا وجود ندارند.

• معاینه نبض های محیطی به عنوان بخشی از بررسی بیماری انسدادی شریان ، اهمیت دارد.

• نبض های نامتقارن بین اندام ها و یا فقدان لمس نبض به طور طبیعی یک نشانه ی بیماری شریان محیطی (PAD) است.

 

وجود ، محل و وسعت بیماری انسدادی شریان توسط گرفتن یک تاریخچه ی دقیق از علایم و معاینه ی بالینی تشخیص داده می شود. رنگ و درجه ی حرارت اندام مورد توجه است و نبض لمس می شود. ناخن ها ممکن است ضخیم و کدر و پوست براق و آتروفیک ، خشکی همراه با اختلال در رشد مو باشد. یک بررسی مقایسه ای در اندام راست و چپ انجام می شود.

تشخیص بیماری انسدادی شریان محیطی ممکن است از طریق استفاده از داپلر موج مداوم (CW) و شاخص های مچ پا-براکیال (ABIs)، تست صفحه ی متحرک برای وجود لنگیدن ، اولتراسونوگرافی داپلکس ، یا سایر مطالعات تصویری صورت گیرد.

تدابیر طبی

به طور کلی ، بیماران با انجام بعضی از انواع برنامه های ورزشی احساس بهتری پیدا می کنند. انجام حرکات و تمرینات ورزشی متمرکز بر راه رفتن بر روی یک نقطه ی ایجاد کننده ی درد به صورت سه بار در هفته ، نشان داده است که مدت زمان (دقایق) راه رفتن را به حداکثر می رساند و تقریبا تا 15% سبب بهبودی توانایی راه رفتن می شود. اگر این برنامه با کاهش وزن و قطع مصرف دخانیات همراه باشد، بیماران اغلب می توانند تحمل فعالیت خویش را بهبود بخشند. نباید به بیمار قول داد که با قطع مصرف دخانیات علایم آنان رفع می شوند، زیرا لنگیدن ممکن است ادامه داشته باشد و این مسئله انگیزه ی بیمار را برای نکشیدن سیگار از بین می برد.

 

درمان دارویی

پنتوکسی فیلین (ترنتال) و سیلوستازول(پله تال) برای درمان لنگیدن علامت دار به کار می روند.

• پنتوکسی فیلین انعطاف پذیری اریتروسیت را بالا برده و پائین آورنده ی غلظت فیبرینوژن خون، ضد پلاکت می باشد.

• سیلوستازول یک بازدارنده ی فسفو دی استراز III با اثر متسع کننده ی عروق است همراه با آن خاصیت ضدت جمع پلاکت دارد.

 

عوامل ضد تجمع پلاکت مثل آسپرین یا کلوپیدوگرل (پلاویکس) به پیشگیری از تشکیل ترومبوآمبولی ایجاد کننده ی انفارکتوس میوکارد و یا سکته ی مغزی کمک می کنند. آسپرین اثر کاهش دهنده ی خطر وقایع قلبی-عروقی (انفارکتوس میوکارد، سکته ی مغزی ، مرگ در بیماران با بیماری قلبی-عروقی ) در بیماران عروقی را نشان داده است، اما اثرات جانبی ناشی از آسپرین شامل آشفتگی و خونریزی معدی-روده ای است.

درمان با استاتین، میزان وقوع علایم لنگیدن متناوب جدید را در بیماران با انفارکتوس میوکارد ابتدایی یا علایم آنژین را کاهش داده و زمان راه رفتن بدون درد را در بیماران PAD بهبود می بخشد. این دارو ها همچنین اثرات مفید بر التهاب عروق، تثبیت پلاک، اختلال عملکرد اندوتلیال و ترومبوز دارند.

 

درمان جراحی

• جراحی برای تشدید لنگیدن متناوب و ناتوانی یا خطر قطع عضو به دلیل از دست رفتن بافت ، مطرح است.

• انتخاب روش جراحی به درجه و محل تنگی یا انسداد بستگی دارد.

• سایر توجهات مهم وضعیت کلی سلامتی بیمار ، طول مدت روش که می توان تحمل کرد و میزان امید به زندگی است.

• برخی مواقع انجام قطع عضو به عنوان درمان تسکینی بیشتر از بای پس شریانی ضروری می باشد.

• در صورت انجام اندارترکتومی ، برش روی شریان ایجاد کرده و آتروم ایجاد کننده ی انسداد برداشته می شود.

 

* اندارکتومی آئورت ایلیاک ، جراح عروق (A) ناحیه درگیر را می شناسد ، (B) جریان خون را با قلب قطع می کند (C) پلاک را بر می دارد ، و (D) محب برش روی رک را بخیه زده تا جریان خود مجددا برقرار شود .

 

 

پیوند بای پس به منظور ایجاد راهی برای جریان خون در اطراف محل تنگی یا انسداد انجام می شود. قبل از انجام آن ، جراح محل آناستوموز دور (محلی که عروق به هم وصل می شوند) را تعیین می کند. رگ دارای جریان خارجی دور باید حداقل 50% باز باشد که بعد از انجام گرافت ، باز باقی بماند. علاوه بر باز بودن بالاتر رگ ، طول رگ بای پس شده تا حد امکان کوتاه تر می گردد. اگر انسداد ناشی از آترواسکلروز در زیر لیگامنت اینگوئینال در شریان رانی سطحی است ، روش جراحی انتخابی ، گرافت رانی به پشت پایی می باشد. این نوع گرافت ، بیشتر به بالای زانو و زیر زانو تقسیم شده که به محل آناستوموز دور اشاره دارد.

عروق بخش تحتانی ران یا قوزک پا به همراه انسداد ممکن است به گرافت نیاز داشته باشد. گاهی کل شریان پشت زانو مسدود می شود و فقط گردش خون جانبی تعیین کننده است. آناستوموز دور ممکن است در هر شریان تیبیا (تیبیای خلفی ، تیبیای قدامی ، یا شریان پرونئال) یا شریان پشت پایی و پلانتار گذاشته شود. به راحتی در معرض دید قرار گرفتن شریان در حین جراحی و نیز داشتن بهترین جریان خون در انتهای اندام تعیین کننده ی موضع اتصال آناستوموز دور می باشد. در این گرافت برای اطمینان از باز ماندن و عملکرد گرافت ، از ورید خود بیمار استفاده می شود . ورید بومی بیمار که ورید اوتولوگ است ، معمولا ورید سافن بزرگ یا کوچک و یا ترکیبی از یکی از ورید های سافن و ورید ندام فوقانی مثل ورید سفالیک برای برآورده شدن نیاز به گرافت بلند مدت دارد.

 

• طول مدت حفظ گرافت توسط چندین عامل شامل اندازه و محل پیوند و پیدایش هیپرپلازی اینتیما در محل آناستوموز ، تعیین می گردد.

• پیوندهای بای پس ممکن است از ورید های مصنوعی یا اتولوگ انجام شود، ولی ورید اتولوگ میزان موفقیت بالاتری دارد.

• چندین مواد مصنوعی برای استفاده به عنوان پیوند بای پس محیطی در دسترس است: داکرون بافته شده و یا کشباف، پلی تترافلوروتیلن گسترش یافته ( ePTFE مانند گور-تکس، ایمپرا).

• وریدهای سافن نگهداری شده با سرما و نیز ورید نافی، ممکن است به کار روند.

• عفونت به عنوان یک مشکل تهدید کننده ی حیات پیوند است و تقریبا همیشه باید در صورت بروز عفونت برداشته شوند.

در صورت انتخاب جراحی پیوند ورید ، در اتاق عمل باید مراقب بود که بعد از جدا شدن ورید به آن آسیبی وارد نیاید (برداشتن ورید از بدن بیمار ). یک سر ورید بسته شده و سپس آن را توسط محلول حاوی هپارین پر میکنند و از نظر از بودن و احتمال نشت و سوراخ بودن کنترل می کنند. پس از انجام این کار، بایستی ورید را داخل یک محلول حاوی هپارین به منظور پیشگیری از خشک و شکننده شدن آن نگهداری می کنند.

تدابیر پرستاری

• حفظ گردش خون

- هدف اولیه در مراقبت بعد از عمل بیماران تحت روش های عروقی ، ابقای گردش خون کافی از طریق ترمیم شریان می باشد.

- نبض ها ، بررسی داپلر ، رنگ و درجه ی حرارت ، پرشدگی مجدد مویرگی و عملکرد حسی و حرکتی اندام های مبتلا را کنترل کرده و با اندام دیگر مقایسه می کنند؛ این مقادیر در ابتدا هر 15 دقیقه ثبت شده و سپس در صورت ثابت ماندن وضعیت بیمار، به طور پیش رونده در فواصل طولانی انجام می شود.

- ارزیابی داپلر عروق دور نسبت به پیوند بای پس باید برای کلیه ی بیماران پس از عمل جراحی به دلیل وجود حساسیت بیشتر از لمس نبض ، انجام گردد.

ABI حداقل یک بار هر 8 ساعت در 24 ساعت اول و سپس یکبار در روز تا زمان ترخیص مورد پایش قرار می گیرد (معمولا برای بای پس شریان های پشت پا بررسی نمی شود).

- گردش خون کافی باید برقرار و حفظ شود.

- عدم حضور نبض ممکن است دلالت بر انسداد ناحیه ی پیوند ناشی از ترومبوز داشته و جراح را باید فورا مطلع ساخت.

 

• پایش و درمان عوارض احتمالی

* پایش مداوم برون ده ادراری ، فشار ورید مرکزی ، وضعیت ذهنی ، سرعت و حجم نبض امکان تشخیص زودرس و درمان عدم تعادل مایعات را فراهم می کنند.

* خونریزی ممکن است ناشی از تجویز هپارین در طی جراحی یا نشت از محل اناستوموز رخ دهد. هماتوم نیز ممکن است تشکیل شود.

* به منظور پیشگیری از ترومبوز ، از روی هم انداختن پاها و قرار دادن طولانی مدت اندام ها پایین تر از سطح قلب اجتناب شود.

* ادم یک یافته ی طبیعی بعد از جراحی است. در حالی که بالا قرار گرفتن اندام ها و تشویق بیمار به تمرین اندام ها در تخت می تواند ادم را کاهش دهد.

* اعمال فشار تدریجی یا جوراب ضدآمبولی ممکن است در برخی از بیماران به کار رود ، اما بایستی مراقب بود که از وارد آمدن فشار روی رگ دور به محل پیوند بای پس خودداری گردد .

* ادم شدید و درد اندام و کاهش حس لمس انگشتان دست و پا می تواند نشانگر بروز سندرم کمپارتمان باشند.

 

• ارتقای مراقبت در منزل و جامعه محور

برنامه ی ترخیص بیمار شامل بررسی توانایی وی به جهت انجام فعالیت های روزمره ی زندگی به طور مستقل میباشد. پرستار وجود یک شبکه ی کمک رسانی به بیمار و خانواده را با انجام فعالیت های روزمره ی زندگی (ADLs) تعیین می کند. بیمار به داشتن تغییر در شیوه ی زندگی مستلزم توسط ظهور یک بیماری مزمن ، شامل مدیریت درد و اصلاح رژیم غذایی ، فعالیت و بهداشت (مراقبت از پوست) تشویق می گردد. پرستار از داشتن اطلاعات و توانایی بررسی هرگونه عوارض بهد از عمل جراحی نظیر عفونت ، انسداد شریان یا گرافت ، کاهش جریان خون توسط بیمار اطمینان حاصل نماید. پرستار به بیمار در توسعه و اجرای برنامه ی توقف استعمال تنباکو کمک می کند.

 

 

 

• بیماری انسدادی شریان اندام فوقانی

انسداد در شریان های اندام فوقانی (بازوها) شایع نبوده و همانند انسداد در اندام تحتانی (پاها) فاقد علامت می باشند ، زیرا ایجاد گردش خون جانبی در اندام های فوقانی خیلی بهتر از اندام تحتانی است . همچنین ، بازو از توده ی عضلانی کمتری برخوردار بوده و تحت فشار بار کاری همانند پاها قرار ندارد.

تظاهرات بالینی

تنگی و انسداد در اندام های فوقانی به دنبال آترواسکلروز یا تروما رخ می دهد . تنگی معمولا در منشا رگ نزدیک به شریان مهره ای ایجاد می شود ، شریان های مهره ای به عنوان معیار عمده ی جریان خون تعیین می گردد . بیمار به طور کلی از خستگی و درد بازو در هنگام ورزش (لنگیدن ساعد) ، عدم توانایی در نگه داشتن یا گرفتن اشیاء (مانند شانه کردن مو ، قرار دادن اشیاء روی طبقه های بالا تر از سر) و گاهی رانندگی مشکل شکایت می کنند . بیمار ممکن است به سندرم "دزدی تحت ترقوه" مبتلا شود که دارای خصوصیات جریان خون معکوس در شریان مهره ای و بازیلار به منظور تامین جریان خون دست می باشد . این سندرم ممکن است باعث بروز علایم مهره ای بازیلاری (مغزی) شود . اغلب بیماران فاقد علامت اند ، در حالی که ، برخی از بیماران سرگیجه ، عدم تعادل ، سنکوپ و تغییرات بینایی دو طرفه را گزارش می نمایند .

بررسی و یافته های تشخیصی

یافته های بررسی شامل :

• سردی و رنگ پریدگی یک طرفه ی اندام مبتلا

• کاهش پر شدگی مویرگ

• اختلاف فشار خون در دست به میزان بیش از 20 میلی متر جیوه

 

مطالعات غیر تهاجمی به منظور ارزیابی انسداد شریانی اندام فوقانی شامل کنترل فشار خون قسمت فوقانی دست و ساعد و اولتراسونوگرافی داپلکس جهت شناسایی محل آناتومیک ضایعه به همراه ارزیابی وضعیت همودینامیک جریان خون انجام می شوند . ارزیابی داپلر از طریق جمجمه و تعیین جریان خون رو به پایین از گردش خون خلفی در جهت تامین جریان خون دست مبتلا انجام می شود. در صورت برنامه ریزی روش جراحی یا مداخله درمانی ، ممکن است آرتریوگرام تشخیصی ضروری باشد.

تدابیر طبی

در صورت شناسایی ضایعه ی کوتاه و متمرکز در یک شریان اندام فوقانی ، ( PAT ( percutaneous transluminal angioplasty ممکن است انجام شود . اگر ضایعه در شریان تحت ترقوه باشد ، به همراه وجود جریان خون رو به پایین داخل جمجمه ، اقدامات تصویر برداری غیر ممکن است و جراحی بای پس ممکن است انجام شود .

تدابیر پرستاری

بررسی پرستاری شامل :

• مقایسه فشار خون قسمت فوقانی بازو (به دست آمده توسط استنوسکوپ و داپلر) ؛ نبض های رادیال ، اولنار و براکیال ، عملکرد حسی و حرکتی ؛ درجه ی حرارت ؛ تغییرات رنگ ؛ و پر شدگی مجدد مویرگی هر 2 ساعت می باشد .

• از بین رفتن نبض یا جریان داپلر ممکن است به علت انسداد حاد عروقی باشد که باید بلافاصله پزشک را مطلع کرد.

• پس از جراحی ، بازو در سطح قلب یا بالاتر ، به همراه انگشتان در بالاترین سطح نگه داشته می شود .

• نبض توسط بررسی و شناخت جریان خون شریانی به کمک داپلر هر ساعت به مدت 4 ساعت و سپس هر شیفت مورد پایش قرار میگیرد .

• فشار خون (به دست آمده توسط استنوسکوپ و داپلر) نیز هر ساعت به مدت 4 ساعت و سپس هر شیفت بررسی می شود.

• عملکرد حرکتی و حسی ، گرما ، رنگ و نیز پرشدگی مجدد مویرگی با بررسی جریان خون هر شریان (نبض) پایش می گردد.

هشدار پرستاری :

قبل و طی 24 ساعت پس از جراحی ، دست ها در سطح قلب نگه داشته و از سرما و رگ گیری ، برچسب ها ، نوار و لباس های فشارنده اجتناب می شود .

 

 

 

 

• ترومبوآنژیئیت ابلیتران ( بیماری برگر )

بیماری برگر توسط التهاب عود کننده ی شریان ها و وریدهای متوسط و کوچک اندام های تحتانی (در موارد نادر) فوقانی مشخص می شود . آن باعث تشکیل ترومبوز و انسداد عروق می گردد . بیماری برگر از سایر بیماری های عروقی توسط ظاهر میکروسکوپیک عروق افتراق داده می شود . برخلاف آترواسکلروز ، عقیده بر این است که بیماری برگر یک اختلال خود ایمنی بوده که منجر به انسداد عروق دور می گردد .

بیماری برگر در مردان سنین 20 تا 35 سال شایع تر است و در تمامی نژادها و در کل دنیا گزارش شده است . شواهد قابل توجه نشان داده که استعمال زیاد سیگار یا جویدن تنباکو هم به عنوان عامل مستعد کننده و هم به عنوان عامل تشدید کننده ی بیماری محسوب می شود.

تظاهرات بالینی

• درد ، علامت خاص بیماری برگر است که به طور کلی در ضایعات کانونی ، دوطرفه و قرینه می باشد .

• ترومبوفلبیت سطحی ممکن است رخ دهد .

• بیمار از کرامپ پاها ، به ویژه هنگام خم شدن (لنگیدن موقت)، بعد از ورزش شکایت می کند .

• درد با استراحت تسکین می یابد ، اما اغلب درد سوزشی با اختلالات عاطفی، نیکوتین، و یا لرز تشدید می گردد .

• اغلب حساسیت به سرما در دست ها همانند رینود در نیمی از بیماران دیده می شود . در حین استراحت درد انگشتان به صورت مداوم وجود داشته و دارای مشخصه ای است که با فعالیت و استراحت تغییر نمی کند.

نشانه های جسمی شامل :

• حالت رابور شدید (تغییر رنگ قرمز مایل به آبی- Rubor) پاها

• فقدان نبض های پشت پا به همراه نبض های طبیعی رانی و پشت زانو می باشند. نبض های شریان رادیال و اولنار وجود نداشته یا ضعیف هستند . انواع مختلف اختلال در حس (Paresthesia) ممکن است گسترش یابد .

• در صورت پیشرفت بیماری ، قرمزی یا سیانوز یکنواخت قسمت های مبتلا در هنگام قرار داشتن اندام در وضعیت آویزان ، به وجود می آید .

• تغییرات رنگ ممکن است فقط در یک اندام یا فقط در انگشتان معینی ایجاد شود .

• این علایم ممکن است به زخم شدن اندام های منتهی شود. زخم به همراه گانگرن نهایتا رخ می دهد.

بررسی و یافته های تشخیصی

• فشار خون قطعه ای اندام به منظور تعیین محل دور به ضایعات یا انسداد کنترل می شود .

• اولتراسونوگرافی داپلکس جهت مشخص کردن کارآیی عروق نزدیک و مشاهده ی وسعت بیماری در قسمت دور به کار می رود.

• آنژیوگرافی با ماده ی حاجب به منظور تشخیص بخش آناتومیک بیماری انجام می شود.

هرچند که بیماری برگر با آترواسکلروز تفاوت دارد ، ممکن است متعاقب آترواسکلروز عروق بزرگ به وجود آید . توانایی بیمار در راه رفتن ممکن است به شدت محدود شود . به علت گردش خون آسیب دیده ، بیمار بر اثر بروز زخم های مقاوم به درمان بیشتر در معرض خطر است .

 

تدابیر طبی

• روش درمانی بیماری برگر ، ضرورتا همانند بیماری آترواسکلروتیک شریان های محیطی می باشد .

• اهداف اصلی بهبود گردش خون اندام ها ، پیشگیری از پیشرفت بیماری و حفاظت از اندام ها در برابر صدمه و عفونت می باشند .

• درمان زخم و گانگرن در جهت به حداقل رساندن عفونت و دبریدمان محافظتی بافت نکروتیک است.

• استعمال تنباکو بسیار خطرناک است و به بیماران توصیه می شود که به صورت کامل مصرف تنباکو را قطع نمایند.

• اغلب علایم با قطع استعمال سیگار تسکین می یابد.

• متسع کننده های عروق به ندرت تجویز می شوند ، زیرا این داروها باعث اتساع عروق سالم شده و بنابراین ممکن است حتی جریان خون را از عروقی که تا حدودی مسدود هستند، دور نماید که این حالت باعث تشدید وضعیت می گردد .

• بلوک ناحیه ای سمپاتیک یا برداشتن گانگلیون ممکن است در برخی از موارد به منظور افزایش اتساع عروق و در نتیجه افزایش یافتن جریان خون محل مفید باشند.

• در صورتی که بروز گانگرن انگشت ناشی از بیماری انسدادی شریانی پا وجود داشته باشد ، قطع انگشت پا از ناحیه ی متاتارس به نظر نمی رسد که کافی باشد؛ معمولا قطع عضو از زیر زانو ، یا گاهی بالای زانو لازم است .

• در موارد انجام قطع عضو شامل گانگرن ، به ویژه در ناحیه ی عفونی مرطوب ، درد شدید در هنگام استراحت یا سپسیس شدید وجود دارد.

 

تدابیر پرستاری

• به بیمار جهت توقف هر چه سریع تر استعمال تنباکو و درمان درد کمک می شود .

• بیمار ممکن است به ایجاد تغییر در شیوه ی زندگی مورد نیاز به همراه بیماری مزمن تشویق شود.

• گاهی بیمار به اصلاح رژیم غذایی ، فعالیت ، بهداشت ( مراقبت از پوست) نیاز دارد .

• پرستار تعیین می کند که آیا بیمار دارای یک شبکه ی خانواده و دوستان در جهت کمک به فعالیت های روزمره ی زندگی می باشد یا خیر.

• پرستار از وجود اطلاعات و توانایی بیمار در بررسی هرگونه عوارض بعد از عمل جراحی نظیر عفونت و کاهش جریان خون اطمینان حاصل می کند.

 

انسداد حاد عروقی ممکن است به دنبال یک آمبولی یا ترومبوز حاد به وجود آید. انسداد حاد عروقی در نتیجه ی صدمه ی ناشی از اقدامات درمانی در طی جای گذاری یک کاتتر تهاجمی مانند کاتترهای به کار رفته در آرتریوگرافی ، PAT یا جاگذاری استنت ، یا پمپ بالون داخل آئورتی (IABP)  رخ می دهد. سایر علل آن شامل صدمه ی ناشی از شکستگی استخوان ، صدمات له کننده و زخم های نفوذی ایجاد کننده پارگی لایه ی اینتیمای شریان می باشند.

تشخیص دقیق انسداد شریانی با منشا آمبولی یا ترومبوز به منظور اقدام به درمان مناسب ، ضروری است.

پاتوفیزیولوژی

• آمبولی شریانی به طور شایع ناشی از ترومبوز در حفرات قلب متعاقب وجود فیبریلاسیون دهلیزی ، انفارکتوس میوکارد ، اندوکاردیت عفونی ، یا نارسایی مزمن قلب ایجاد می شود.

• این ترومبوز از محل تشکیل جدا شده و از سمت چپ قلب به داخل سیستم شریانی حمل گشته و موجب انسداد شریانی که قطرش کمتر از اندازه ی آمبولی است ، می گردد.

• آمبولی ممکن است به دلیل زخمی شدن و زبری پلاک های آتروم متعاقب آترواسکلروز پیشرفته ی آئورت تشکیل شود.

• ترومبوز حاد اغلب در مبتلایان به علایم پیش زمینه ای ایسکمی رخ می دهد.

تظاهرات بالینی

• علایم آمبولی شریانی به طور عمده به اندازه ی آمبولی ، ارگان درگیر و وضعیت عروق جانبی بستگی دارد.

• اثر فوری آن قطع جریان خون به ناحیه ی دور است . بلوکه شدن می تواند در قسمت بالا و پایین انسداد پیشرفت کند.

• اسپاسم ثانویه ی عروقی می تواند به ایسکمی بیانجامد.

• ممکن است آمبولی تکه تکه شده و یا ترک خورده و موجب انسداد عروق کوچک تر دور خود گردد.

• آمبولی بیشتر در محل دو شاخه شدن شریان ها و مناطق باریک شده توسط آترواسکلروز به وجود می آید.

• شریان های مغزی ، مزانتر ، کلیوی و کرونر اغلب علاوه بر عروق بزرگ اندام ها مبتلا می شوند.

 

علایم آمبولی حاد شریانی در اندام های دارای جریان خون جانبی ضعیف شامل درد حاد و شدید و از دست رفتن تدریجی عملکرد حسی و حرکتی است.

شش P مربوط به آمبولی شریانی حاد شامل :

درد (Pain)

رنگ پریدگی (Pallor)

بی نبضی (Pulselessness)

اختلال در حس (Paresthesia)

سردی (Poikilothermia)

فلج (Paralysis)

 

نهایتا وریدهای سطحی ممکن است به علت کاهش جریان خون اندام روی هم بخوابند. قسمتی از اندام دورتر از منطقه ی انسداد ، به دلیل ایسکمی ، به میزان زیادی سردتر و رنگ پریده تر از بخش نزدیک به ناحیه ی انسداد است.

ترومبوز شریانی نیز می تواند به صورت حاد شریان را مسدود نماید . ترومبوز یک تشکیل تدریجی لخته بوده که معمولا در دیواره ی شریان آسیب دیده ناشی از آترواسکلروز ایجاد می شود. ترومبوز ممکن است به آنوریسم شریانی بیانجامد . تظاهرات ناشی از انسداد ترومبوز حاد شریانی همانند انسداد آمبولی است که در مورد آن بحث شده است. بنابراین درمان ترومبوز به دلیل اثرات تحلیلی روی رگ و نیاز به جراحی ترمیمی خیلی وسیع تر به منظور بازسازی جریان خون در مقایسه با جراحی در آمبولی ، مشکل تر است.

بررسی و یافته های تشخیصی

• آمبولی شریانی معمولا براساس ماهیت بروز ناگهانی یا حاد علایم و تعیین منبع ایجاد کننده ی آمبولی تشخیص داده می شود.

• اکوکاردیوگرافی دوبعدی قفسه ی سینه یا TEE، تصویربرداری از قفسه ی سینه و الکتروکاردیوگرافی (ECG) ممکن است بیماری قلبی زمینه ای را آشکار نماید.

• اولتراسونوگرافی غیرتهاجمی داپلکس و داپلر می توانند وجود و وسعت آترواسکلروز زمینه ای را تعیین کنند.

• علاوه بر این ، آرتریوگرافی نیز ممکن است انجام شود.

تدابیر طبی

درمان ترومبوز شریانی ، به علت آن وابسته است. درمان انسداد حاد ناشی از آمبولی معمولا به دلیل حساسیت زمان به عنوان نقش حیاتی در نجات بیمار ، به جراحی نیاز دارد. از آنجا که یک حادثه ی ناگهانی بوده و به علت عدم ایجاد گردش خون جانبی ، بیمار فورا از شش P به فلج که آخرین مرحله است ، پیش می رود. درمان با هپارین به منظور پیشگیری از تشکیل بیشتر آمبولی و توقف وسعت ترومبوز موجود ، فورا شروع می شود. معمولا اولین میزان تجویز شده به صورت بولوس داخل وریدی 5000 واحد یا 60 واحد به ازای هر کیلوگرم وزن بدن بوده و سپس به صورت انفوزیون 12 واحد بر کیلوگرم در ساعت ادامه می یابد تا هنگامی که بیمار تحت جراحی است.

• درمان جراحی

خارج کردن آمبولی اورژانسی در صورت زنده بودن اندام درگیر ، یک روش انتخابی است. آمبولی شریانی معمولا توسط جای گذاری یک کاتتر خارج سازی آمبولی در شریان درمان می گردد. کاتتر از طریق ایجاد برش در منطقه ی کشاله ی ران وارد شده و به داخل شریان درگیر ، به منطقه ی دور آن هدایت می گردد. بالون کاتتر توسط نرمال سالین استریل باد شده و همانطور که کاتتر به عقب کشیده می شود، ترومبوز خارج می گردد. این کار شامل برش رگ و خارج سازی لخته است.

• درمان داخل عروقی

وسایل ترومبکتومی مکانیکی از طریق جلد نیز ممکن است جهت درمان ترومبوز حاد به کار روند. کلیه ی وسایل داخل عروقی جهت دسترسی به سیستم شریانی بیمار و قرار دادن کاتتر در شریان بیمار و به دست آوردن ترومبوز ، ضروری می باشند. رویکرد و روش کار همانند آنچه که در آنژیوگرام به کار می رود ، است که از طریق کشاله ی ران وارد شریان فمور می شوند. برخی وسایل به یک برش کوچک در ناحیه ی شریان بیمار نیاز دارند این وسایل ممکن است شامل:

(1) یک جت رو به عقب جریان مایع جهت جدا شدن و کندن ترومبوز

(2) یک سیم چرخشی سینوسی شکل آمیخته با داروهای ضد لخته که به طور همزمان لخته را حل می کنند

(3) اولتراسوند با فرکانس بالا و انرژی پایین جهت حل کردن لخته ی انسدادی

• عوارضی ناشی از استفاده از هر کدام از این وسایل داخل عروقی ممکن است شامل جداشدگی شریان یا آمبولی شریان دیستال باشد.

• درمان دارویی

به منظور پیشگیری از انتشار لخته و کاهش بروز نکروز عضله ، در صورت بروز گردش خون جانبی ، درمان ممکن است به صورت تجویز ضدانعقاد تزریقی یا هپارین باشد. استفاده از داروهای حل کننده ی ترومبوز داخل شریانی به رفع آمبولی کمک می کنند.

داروهای ترومبولیتیک اختصاصی فیبرینی (مانند فعال کننده پلاسمینوژن بافتی[ t-PA ، آلتپلاز، اکتیواز ] و فعال کننده ی پلاسمینوژن تک زنجیره ی نوع اوروکیناز [ scu-PA ، پرواوروکیناز ] ) از گردش خون سیستمیک فیبرینوژن و پلاسمینوژن خالی نکرده و از توسعه ی فیبرینولیز سیستمیک پیشگیری می کند.

سایر دارو های ترومبولیتیک ، رتپلاز (r-PA ، رتاواز )، تنکتپلاز ( TNKase )، و استافیلوکیناز هستند.

 

• گرچه عملکرد دارویی این داروها با یکدیگر متفاوتند ، ولی با روش مشابهی تجویز می شوند: کاتتری تحت هدایت اشعه ی ایکس به منظور مشاهده ی لخته و تزریق عامل حل کننده ی لخته وارد می گردد.

درمان با ترومبولیتیک، در هنگام وجود موارد منع استعمال شناخته شده ، یا موقعی که اندام ها قادر به تحمل چندین ساعت ایسکمی برای حل کردن لخته (تخریب لخته) نباشند، نباید به کار رود. موارد منع استعمال از این عوامل شامل :

• خونریزی داخلی فعال

• هموراژی عصبی- عروقی

• جراخی بزرگ اخیر

• افزایش فشار خون کنترل نشده

• بارداری

تدابیر پرستاری

قبل از جراحی

• بیمار در تخت با قرار دادن اندام ها در سطح قلب یا کمی پایین تر از سطح قلب ، به حالت تقریبا تکیه داده (15 درجه) استراحت می کند.

• قسمت مبتلا در درجه حرارت هوای اتاق نگه داشته و از ضربه محافظت می شود.

• به دلیل ایسکمی ناشی از تغییر درجه ی حرارت که نهایتا به راحتی باعث صدمه ی عضو می شود ، از استعمال پدهای سرد و گرم اجتناب می گردد.

• تا حد امکان نبایستی نوار و الکترودهای الکتروکاردیوگرام را به کار برد؛ پوست گوسفند و کمان تخت برای محافظت پا از صدمه ی مکانیکی استفاده می شود.

• در صورت درمان بیمار با ترومبولیتیک ، او به دقت براساس کیلوگرم وزن شده و میزان مصرف درمان با ترومبولیتیک براساس وزن وی تعیین می شود.

• بیمار در بخش مراقبت ویژه برای پایش مداوم پذیرش می گردد.

• نشانه های حیاتی در ابتدا هر 15 دقیقه و سپس تا زمانی که بیمار به وضعیت ثابت برسد ، به طور پیشرونده در فواصل طولانی تر گرفته می شود.

• بیمار به دقت از نظر نشانه های خونریزی مورد پایش قرار می گیرد.

• پرستار نیز تعداد ورودی های مسیرهای داخل وریدی را به حداقل رسانده ، از تزریق داخل عضلانی اجتناب ورزیده ، از هرگونه صدمه ی ممکن جلوگیری کرده و حداقل دوبار بعد از انجام هر سوراخ کردن پوست ، فشار اعمال می کند.

• در صورت استفاده از t-PA برای درمان ، هپارین به منظور پیشگیری از ترومبوز دیگر مورد استفاده قرار می گیرد.

t-PA پلاسمینوژن تشکیل ترومبوز را بیشتر از پلاسمینوژن گردش خون فعال می کند ، اما آن به عنوان علل کاهش دهنده ی لخته به اندازه ی سایر درمان های ترومبولیتیک عمل نکرده ، به طوری که بیماران دریافت کننده ی t-PA قادر به ساختن ترومبوز جدید آسان تر از برخی از سایر ترومبولیتیک ها هستند.

در طی دوره ی بعد از عمل

• پرستار با جراح در جهت تعیین سطح مناسب فعالیت بیمار ، بر پایه ی وضعیت بیمار ، همکاری می کند.

• به طور کلی هر تلاشی به منظور تشویق بیمار برای حرکت پاها در جهت تحریک گردش خون و پیشگیری از رکود خون انجام می شود.

• درمان ضد انعقاد ممکن است بعد از جراحی برای پیشگیری از تشکیل مجدد ترومبوز در محل قبلی ، ادامه یابد.

• پرستار باید بیمار را از نظر شواهدی دال بر خونریزی موضعی و سیستمیک شامل تغییراتی در وضعیت ذهنی که می تواند در هنگام تجویز ضد انعقادها روی دهد ، بررسی نماید.

• نبض ها ، امواج داپلر ، ABI و عملکرد حسی حرکتی هر یک ساعت برای 24 ساعت به علت تغییرات مهم نمایانگر انسداد مجدد ، بررسی می شوند.

• ناهنجاری های متابولیک ، نارسایی کلیه و سندرم کمپارتمنت ممکن است به عنوان عوارض بعد از انسداد حاد شریانی محسوب گردد.

 

منبع : برونر و سودارث قلب و عروق و خون ( ویرایش دوازدهم 2010 )

ترجمه : ژاله محمد علیها - صدیقه عاصمی ( اعضای هیئت علمی دانشگاه علوم پزشکی تهران )

ویرایش : صدیقه سالمی ( عضو هیئت علمی دانشگاه علوم پزشکی تهران )